Formulaire de l’athlète

Section A - Identification de l'athlète

Prénom et Nom :*
Adresse permanente :*
Numéro de téléphone :*
Adresse temporaire (s'il y a lieu) :
Numéro de cellulaire :
Courriel:*
Confirmez le courriel:*
Âge :*
Date de naissance:*
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Section B - Statut actuel de l'athlète

Scolarité :*
Institution scolaire :
Niveau :
Membre du sport-études? :*
Si oui, depuis combien de temps? :
Travailleur ? :
Si oui, à quel endroit? :
Type d'emploi :

Section C - Profil sportif de l'athlète

Milieu de pratique :*
Niveau de compétition :*
Par la Direction du sport et de l'activité physique. (Cette information est vérifiée par la Ville de Québec)*
Discipline :*
Club ou équipe :*
Nom de l'entraîneur :*
Brevet de Sports-Canada
Nombre d'années de pratique dans cette discipline :*
Nombre d'années avec le club ou l'équipe :*
Téléphone :*
En consultant le guide administratif (voir article 3.4 - page 6), indiquez votre catégorie d'athlète :*

Section D - Fiche des performances

Compétitions d'importance auxquelles le candidat a pris part ou prendra part entre septembre 2016 et septembre 2017

Note : Cette section est très importante pour l'évaluation de la candidature d'un athlète.  Vous devez fournir toutes les informations requises et ne pas hésiter à préciser des renseignements supplémentaires, s'il y a lieu.

Compléter par ordre d'importance.

Événement 1
Nom de l'événement 1 :*
Date(s) de l'événement 1 :*
Endroit de l'événement 1 :*
Nombre de participants à l'événement 1 :*
Sport d'équipe - Statistiques personnelles (moyenne, nb de points, autres) (Événement 1) :
Performance ( temps, distance, note, autres) (événement 1) :*
Titre de l'épreuve et catégorie (événement 1) :*
Résultat - Classement (événement 1) :*
Mention spéciale reçue (événement 1):
Événement 2
Nom de l'événement 2 :*
Date(s) de l'événement 2 :*
Endroit de l'événement 2 :*
Nombre de participants à l'événement 2:*
Performance ( temps, distance, note, autres) (événement 2) :*
Titre de l'épreuve et catégorie (événement 2) :*
Sport d'équipe - Statistiques personnelles (moyenne, nb de points, autres) (Événement 2) :
Résultat - Classement (événement 2) :*
Mention spéciale reçue (événement 2) :
Événement 3
Nom de l'événement 3 :
Date(s) de l'événement 3 :
Endroit de l'événement 3 :
Nombre de participants à l'événement 3 :
Performance ( temps, distance, note, autres) (événement 3) :
Titre de l'épreuve et catégorie (événement 3) :
Sport d'équipe - Statistiques personnelles (moyenne, nb de points, autres) (Événement 3) :
Résultat - Classement (événement 3) :
Mention spéciale reçue (événement 3) :
Événement 4
Nom de l'événement 4 :
Date(s) de l'événement 4 :
Endroit de l'événement 4 :
Nombre de participants à l'événement 4 :
Performance ( temps, distance, note, autres) (événement 4) :
Titre de l'épreuve et catégorie (événement 4) :
Sport d'équipe - Statistiques personnelles (moyenne, nb de points, autres) (Événement 4) :
Résultat - Classement (événement 4) :
Mention spéciale reçue (événement 4) :
-------------------- Résumé de la candidature
Résumez les faits saillants qui justifient la candidature (ces informations sont susceptibles d'être retenues pour publication et diffusion aux médias).*
-------------------- Perspective de l'athlète

Pour la prochaine année, indiquez deux compétitions auxquelles vous participerez (nom de la compétition, endroit et date).

Première compétition (perspective de l'athlète) :
Deuxième compétition (perspective de l'athlète) :
-------------------- Progression de l'athlète

Décrivez votre meilleure performance (ou votre meilleur classement) de l'année précédant cette candidature.

Décrivez votre meilleure performance (progression ahtlète) :*

Section E - Entraîneur

Veuillez demander à votre entraîneur de compléter le formulaire qui se trouve à l'adresse http://www.fondationathletecarougeois.ca/formulaire-entraineur/ dans les meilleurs délais afin d'assurer la validité de votre demande.

Section F - Informations supplémentaires

1- Expliquez les raisons de votre demande et précisez les coûts approximatifs des besoins.
2- Décrivez les points de dépenses reliés à vos frais d'entraînement et de participation à d'éventuelles compétitions pour la prochaine année.
Fournir 4 photos ou plus (ex: lors d'une compétition, en civil).

Section G - Engagement pour la Fondation

J'habite sur le territoire de la Fondation depuis :*
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J’atteste que les informations cochées sont exactes. En soumettant ce formulaire, je comprends que ce geste agit à titre de signature.